様式第４号
森町中小企業等創業・事業承継支援事業費補助金実績報告書

年	月	日

森町商工会　会長　殿

住所　
屋号・法人名　
代表者の職名
代表者氏名　　　　　　　　
電話番号　

年 月 日付け補助金の交付の決定を受けた森町中小企業等創業・事業承継支援
事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

１　補助金交付決定額　　      　　  円

２　補助金額　　　　　　     　　   円

３  補助事業完了日            年　月　日

４　添付書類（提出前に書類を確認し、□にチェックを入れてください。）

□	実績報告書（様式第4号）	
□	補助事業完了報告書（様式第5号）	
□	収支決算書（様式第6号）	
□	請求書（様式第7号）	
□	実施した事業の内容が分かる書類	
□	実施した事業の領収書、振込明細書等（写しで可）	
□	補助金の振込先口座が分かる通帳等の写し（表紙及び表紙の裏面）	
□	特定創業支援等事業を受けたことの証明書の写し	
□	創業計画書の写し	
□	開業届け（法人設立届け含む）の写し（但し、新規開業者のみ）	
□	森町商工会加入申込書（未加入の場合のみ）	

様式第５号

森町中小企業等創業・事業承継支援事業費補助金事業の完了報告書

企業名（名称）		新規創業者
開業年月日	　　年　　月　　日	
森町内の営業住所		
代表者氏名		

①事業実施期間	交付決定日　～　令和　年　　月　　日	
②補助事業の取組内容	
※事業収支の状況については、別紙［様式第6号の収支決算書］のとおり	

③事業の成果及び今後の展開	
ア．補助事業で取り組んだ内容	
	
イ．今後の展開	
	
※購入した物や事業を実施したことが分かる写真を添付してください。

様式第６号

森町中小企業等創業・事業承継支援事業費補助金の収支決算書

　１　収入の部
区　分	予　算　額	決　算　額	比　　較	備　考	
			増	減		
						
補助金

自己資金	円

円	円

円	円

円	円

円		
計	円	円	円	円		
　

２　支出の部
区　分	予　算　額	決　算　額	比　　較	備　考	
			増	減		
						
	円	円	円	円		
計						

様式第７号

請 求 書

金　　　　　　円

令和　年　月　日付けにより補助金の交付の確定を受けた森町中小企業等創業・事業承継支援事業費補助金の補助金として、上記のとおり請求します。

年	月	日

森町商工会長 会　長　殿

住所
屋号・法人名
氏名・代表者名　　　　　　　　　印
電話番号

フリガナ		

口座名義人		
口座振込先金融機関名	本・支店名	口座種別	口 座 番  号	
銀行
信用金庫
農協	本店
支店	
普通当座