様式第４号
　　年　　月　　日　
　森町商工会　会長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　
　　　　　　　　　　　　申請者　事業者名称　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

森町中小企業等コスト削減支援事業補助金実績報告書

　令和　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた森町中小企業等コスト削減支援事業補助金に係る補助事業を完了したので、下記のとおり報告します。

記

１　補助金交付決定額　　      　　  円

２　補助金額　　　　　　     　　   円

３  補助事業完了日            年　月　日

４　添付書類（提出前に書類を確認し、□にチェックを入れてください。）
□	実績報告書（様式第4号）	
□	完了報告書（様式第5号）	
□	収支決算書（様式第6号）	
□	実施した事業の領収書、振込明細書等（写しで可）	
□	実施した事業の内容が分かる書類
ア　経営診断の場合　　　実施報告書
イ　機械装置等費の場合　写真等	
□	請求書（様式第7号）	
□	補助金の振込先口座が分かる通帳等の写し（表紙及び表紙の裏面）	

様式第５号

森町中小企業等コスト削減支援事業補助金事業の完了報告書

１．実施した事業所名等
企業名（名称）		
代表者氏名		

２．補助事業の内容
（１）事業実施期間	交付決定日　～　令和　年　　月　　日	
（２）実施した事業		経営診断等	
		省エネ対策	
		コスト削減	
（３）実施した補助
事業の内容及び効果等

	※収支の状況については、別紙［様式第6号の収支決算書］のとおり	
	①	実施した事業について

	
	②	得られた効果
ア．【導入前・導入後の検証】
	
比較月	
導入前	
導入後	

燃料費	
　　　月	
円	
円	

光熱費	
　　　月	
　　　　　円	
　　　　　円	

イ．得られた効果

	

様式第６号

森町中小企業等コスト削減支援事業の収支決算書

　１　収入の部
区　分	予 算 額	決 算 額	比　　較	備　考	
			増	減		
						
補助金

自己資金	円

円	円

円	円

円	円

円		
計	円	円	円	円		
　

２　支出の部
区　分	予 算 額	決　算　額	比　　較	備　考	
			増	減		
						
	円	円	円	円		
計	円	円	円	円		

様式第７号

請 求 書

金　　　　　　円

令和　年　月　日付けにより補助金の交付の確定を受けた森町中小企業等コスト削減支援事業の補助金として、上記のとおり請求します。

年	月	日

森町商工会長 会　長　様

住所
屋号・法人名
氏名・代表者名　　　　　　　　　印
電話番号

フリガナ		
             口座名義人		
口座振込先金融機関名	本・支店名	口座種別	口 座 番 号	
銀行
信用金庫
農協	本店
支店	   普通
   当座